機密健康問卷
為了從工作坊中得到最大價值，請填答這份問卷。本問卷將會協助您釐清參加工作坊的目標，您填寫的資料亦可協助導師及小組長支持您。當開始回答這些問題時，您的探索旅程也同時展開了。
請填寫兩位知道您參加探索工作坊，並且會在緊急時協助您的人(必填)：
聯絡人1
聯絡電話
聯絡人2
聯絡電話
請回答下列所有問題，並遵照問卷最後的指示。您所提供的資訊，將可讓我們的導師和工作人員更能支持您參與工作坊；您的所有答案都將會保密。
在探索工作坊中，您將有機會誠實地檢視生命中所有主要的領域。對有些人來說，這可能會是個有挑戰性或者有壓力的體驗，有時您可能會覺得不舒服。無論如何，在工作坊中任何時間，如果您覺得極度不舒服，請立刻告訴導師或任何一位工作人員。如果您尚有疑問，不知道在目前狀況下是否適合參加探索工作坊，或有任何相關問題，請諮詢醫學健康專業人士。
1.您通常每天睡幾小時？
您是否經常不容易睡著？
如果是，請詳細說明：
在工作坊期間，請負責任地確保您有充足的睡眠。
2.如果您是女性，您目前是否懷孕？
如果是，已懷孕幾個月？
3.您是否習慣飲用含有酒精的飲料?例如啤酒、紅酒、白酒、威士忌、白蘭地等。
如果是，請回答以下選項：
在工作坊中，我們將要求您不要飲用含有酒精成分的飲料。如果您很難連續停用酒精五天，那麼我們建議您不要參加探索工作坊。
4.在過去兩年內，您是否曾經使用會影響神智清醒的物質？如大麻、可卡因、搖頭丸、安非他命(冰塊、Speed、Crank)等？
如果是，請詳細說明：
在工作坊中，我們將要求您不要服用非醫生處方的藥物。如果您很難連續停用非醫生處方藥物五天，那麼我們建議您不要參加探索工作坊。如果您目前正在服用醫生處方藥物，我們要求您在工作坊期間繼續遵照處方服藥。
5.您是否有高血壓、心臟病、氣喘、癲癇等重大身體疾病，會影響您參與五天的工作坊？
如果是，請詳細說明。包括發病日期：
6.在一年之前，您是否曾經尋求任何心理或精神諮詢、治療或療程？或者，是否曾經有任何專業意見建議您，應接受心理或精神諮詢、治療或療程？
如果是，請詳細說明。包括治療、療程或諮詢的種類，大約的起迄日期、您所尋求協助的問題或狀況，以及依您的看法，該治療、療程或諮詢是否成功：
您的狀況是（請單選）？
7.在過去十二個月中，您是否曾經接受任何心理或精神治療、療程或諮詢？
如果是，請詳細說明。包括治療或諮詢的種類、大約的起止日期，以及您所尋求協助的問題或狀況：
8.您目前或在過去兩年內是否罹患如焦慮症、憂鬱症、躁鬱症等精神官能症？
如果是，請詳細說明。包括處方開立日期及所治療的問題：
9.您是否曾經因為心理障礙或情緒障礙住院或接受精神治療？或者，您曾被建議接受此類住院或治療？
如果是，請詳細說明。包括住院或治療的日期：
10.您是否曾經計劃或嘗試自殺？
如果是，請詳細說明。包括所有嘗試的日期：
11.您是否有任何身心健康困擾或身體機能上的限制，您認為（或是被告知）可能會影響您參與探索工作坊？
如果是，請詳細說明：
說明A：
如果您對第2題到第7題中任何一部分的回答是（是），也就是說，您目前正懷孕，或是正接受治療，則您必須和您的醫生討論，以您目前的情況是否適合參加探索工作坊。我們強烈要求您，完全告知您的醫生，並遵從其建議。如果您的醫生想要知道更多有關探索工作坊的資訊，可請他/她閱讀這整份問卷，或是打電話到當地的LEGACY。在您和您的醫生談過之後，LEGACY會要求您的醫生簽署（醫生/治療師同意書），您方能參加探索工作坊。
說明B：
如果在第8題到第11題中，您有一個或一個以上的答案是「是」，則我們建議您不要參加探索工作坊。我們不具資格評估您目前的健康狀況，一旦發生問題時，我們也無法提供您可能需要的專業協助。儘管我們如此建議，如果您仍然想要參加探索工作坊，您必須首先徵詢您的醫生，並在參加工作坊前，取得由他/她簽署的「醫生同意書」。如果未獲您的醫生同意，您將不能參加探索工作坊。我們強烈要求您，將對於參加探索工作坊所抱持的顧慮，完全告知您的醫生。關於您目前是否適合參加探索工作坊，我們也強烈建議您，遵從醫生的建議。如果您的醫生想要知道更多有關探索工作坊的資訊，可請他/她閱讀這整份問卷，或是打電話到當地的LEGACY中心。
經由以下簽署，我聲明我已經年滿十八歲，而且完整仔細地閱讀這份資料和問卷裡的資訊。我進一步聲明，我完全瞭解其內容，並誠實、完整地回答所有問題。 我對於我在LEGACY公司「探索工作坊」的參與，負完全責任。
參加者簽署：
簽署日期
2021/05/18
恭喜！您的探索旅程現在正式展開。
